fbpx

Melanom

Melanom je najzloćudniji karcinom kože i sluznica. U Europi incidencija melanoma raste 3 do 5% godišnje. Znatni porast incidencije melanoma i njegova povezanost s mortalitetom zahtijevaju detaljnije razumijevanje čimbenika rizika. Melanom nije čest u djece i adolescenata. U 90% slučajeva zahvaća populaciju stariju od 10 godina života.

Unatoč screening-u i programima ranog otkrivanja stopa mortaliteta melanoma u starijih od 40 godina je stabilna ili kontinuirano raste.

Pad mortaliteta bilježi se u mlađih pacijenata i pripisuje se učinku edukacije putem medija o čimbenicima rizika u nastanku melanoma.

Stopa preživljenja melanoma je znatno veća u razvijenim (91%) nego u zemljama u razvoju (40%).

Veliki edukacijski napori u razvijenim društvima rezultiraju ranom dijagnostikom i boljom prognozom liječenih bolesnika.

Čimbenici rizika

U nastanku melanoma isprepliću se utjecaji okoline i nasljeđe.

Izlaganje suncu i UV zračenje

Iako se direktna povezanost između UV zračenja i melanoma ne može eksperimentalno dokazati podaci indirektnih studija pokazuju da je izlaganje UV svjetlu najveći čimbenik rizika u nastanku melanoma.

Većina melanoma nastaje na fotoizloženim dijelovima tijela, posebice na mjestima sunčanih opeklina. Veća penetracija UV zraka u kožu označava veći rizik nastanka melanoma. Iz toga proizlazi da manju vjerojatnost za nastanak melanoma imaju pojedinci koji su prirodno tamni ili osobe čija koža lako potamni nakon izlaganja suncu.

Intermitentno izlaganje suncu i opekline u djetinjstvu ili adolescenciji izravno su povezani s povećanim rizikom nastanka melanoma.

UVA i UVB zrake

Ultraljubičaste B zrake (UV-B, valne duljine od 290 do 320 nm) znatno su više povezane s nastankom melanoma od UV-A zraka ( valne duljine 320 do 400 nm). Ovu tvrdnju potvrđuje znatno veća incidencija melanoma u ekvatorijalnom području u kojemu UV-B zračenje ima najjači intenzitet, dok intenzitet UV-A zraka znatno manje varira obzirom na zemljopisnu širinu.

Iako su UV-B zrake etiološki bitniji čimbenik u nastanku melanoma od UV-A zraka, uzročna povezanost izlaganja UV-A zrakama i nastanka melanoma može se dokazati u pacijenata koji odlaze u solarij ili su liječeni PUVA terapijom zbog psorijaze ili drugih dermatoza.

Duljina trajanja i oblici izlaganja suncu

Ne-melanotični karcinomi kože su povezani s kumulativnim izlaganjem suncu i javljaju se na dijelovima kože koji su najviše izloženi suncu (lice, dorzumi šaka, podlaktice).

Nasuprot, u nastanku melanoma je bitan intenzitet, intermitentno izlaganje suncu i opekline. Nastaje na dijelovima kože koji su izloženi suncu sporadično (leđa u muškaraca, noge u žena).

Ova povezanost s inetrmitentnim izlaganjem suncu nije uvijek pravilo; melanom glave i vrata je češći u pacijenata koji imaju izrazitu profesionalnu izloženost suncu.

Izlaganje suncu tijekom djetinjstva je vrlo bitno. U osoba s anamnezom 5 ili više težih opeklina tijekom djetinjstva ili adolescencije, rizik od nastanka melanoma se povećava dva puta.

Nije u potpunosti jasno zbog čega intermitentno izrazito izlaganje suncu povećava rizik od nastanka melanoma, dok je kronično suberitemogeno izlaganje više povezano s nastankom ne-melanotičnih karcinoma kože. Nakon jakog UV zrakama induciranog DNA oštećenja keratinoci podliježu apoptozi ili programiranoj staničnoj smrti. Nasuprot, melanociti su otporni na ovu razinu zračenja

i njihovo preživljenje rezultira propagacijom mutiranih gena, posebice ukoliko oštećena DNA nije u cijelosti reparirana.

Solarij

Od sedamdesetih godina prošlog stoljeća komercijalni solariji koji emitiraju UV-A svjetlo su našli široku primjenu. Kako je njihova popularnost prisutna tek 30 godina epidemiološke studije su još u tijeku. Rane studije pokazuju povišeni postotak melanoma u populaciji koja odlazi u solarije. Rizik je veći u osoba koje su ranije u svom životu počele odlaziti u solarij. U nas je rizik tim veći što je prisutan znatno veći broj solarija koji emitiraju UV-B zrake, za koje se zna da su vrlo značajne u etiopatogenezi melanoma.

PUVA terapija

Izlaganje UV-A svjetlu nakon uzimanja fotosenzibilizirajućih tvari (methoxsalen) je povezano s odgođeno povišenim rizikom nastanka melanoma.

U prvih 15 godina nakon provedene terapije, incidencija invazivnog ili in situ melanoma kože u ovih pacijenata nije veća u odnosu na opću populaciju. Međutim, incidencija melanoma se povećava pet puta između 16-20 godine, te više od 12 puta nakon 20 godina od završene PUVA terapije.

Oralni kontraceptivi povećavaju rizik nastanka melanoma posebice kod prolongiranog uzimanja.

Obični madeži

Iako su pojedini madeži prekursori melanoma kože, oni su znatno češće znak povećanog rizika. Benigni madeži su obično ≤5 mm u promjeru, mogu biti uzdignuti ili ravni, okruglog oblika i jednolike boje. Većina ovih madeža se nalazi na foto-eksponiranim dijelovima kože.

Studije pokazuju da je broj madeža proporcionalan kumulativnom izlaganju suncu u prvom desetljeću života. Odlučujući je broj sati provedenih na suncu od 10 do 16 sati.

Kongenitalni madeži

Melanom može nastati u svakom kongenitalnom melanocitnom madežu. Rizik nastanka melanoma u jednoj mjeri korelira s veličinom madeža. Veličina madeža često korelira s dubinom penetracije nevus stanica kao i sa ukupnim brojem nevomelanocita unutar nevusa. Prosječni rizik nastanka melanoma u pacijenata s velikim kongenitalnim melanocitnim madežom je između 4.5 i 10%.

Promjena suspektna na melanom unutar kongenitalnog madeža se obično manifestira kao žarišno zadebljani pigmentirani čvor.

Atipični madeži

Atipični madeži mogu nastati iz običnih madeža ili mogu biti atipični od samog početka.

Postoji nekoliko kliničkih obilježja koja čine madež atipičnim:

  • veći su od običnih madeža, obično 4 do 12 mm u promjeru
  • prisutna je varijabilnost u boji: nijanse tamno i svijetlo smeđe uz crvenu boju, bez prisutnosti crne boje u većini slučajeva
  • rub atipičnih madeža je zarezan, a u nekim dijelovima neoštro ograničen od okolne kože

Kliničke varijante atipičnih madeža:

  • atipični madež po tipu “jaje na oko” dermalni madež okružen makuloznim ovalom
  • madež čija površina podsjeća na oblutke s prstenom makulozne pigmentacije
  • asimetrični madež s dva tona nejasnih rubova

Iako atipični madeži dijele neka klinička obilježja melanoma, oni su općenito stabilni i                                       asimptomatski. Njihova progresija prema melanomu se najčešće manifestira kao novo žarišno područje duboke pigmentacije klinički vidljivo kao čvor.

Madeži koji se mijenjaju prema ABCDE akronimu (izražena asimetrija u obje osi; nepravilni rubovi; više od dvije boje, povećanje; subjektivne senzacije) trebaju se kirurški odstraniti.

Klinička važnost atipičnih madeža je njihova povezanost s rizikom prelaska u melanom. Osobe s atipičnim madežima imaju 3-20 puta veći rizik nastanka melanoma u odnosu na opću populaciju.

Od ukupnog broja melanoma, približno 10% nastaje iz atipičnih madeža.

Prisutnost više od 10 atipičnih madeža značajno povećava rizik nastanka melanoma.

Uloga nasljednih čimbenika

Približno 10% melanoma je nasljedno.Vjerojatnost nastanka melanoma je veća u obiteljima čiji članovi imaju atipične madeže.

Molekularni defekti u tumor supresor genima i u onkogenima se povezuju s nasljednim melanomom. Glavni gen je smješten na 9p kromosomu i kodira tumor supresor gen CDKN2A.

Familial Atypical Multiple Mole Melanoma (FAMMM) syndrome ili sindrom displastičkog nevusa

Opisani su slučajevi obiteljskog pojavljivanja melanoma u obiteljima čiji članovi imaju atipične madeže ili melanom. Pacijenti mogu imati preko 100 madeža smještenih uglavnom na trupu i na fotoizloženim dijelovima tijela. Nerijetko su madeži prisutni i u vlasištu, na stopalima i genitalno. Pozitivna obiteljska anamneza melanoma kože u zadnje dvije generacije koja je dijagnosticirana u ranijoj životnoj dobi važan je anamnestički podatak. Podaci dobiveni studijama pokazuju da je prosječna dob u ovih pacijenata kod dijagnosticiranja melanoma bila 33 godine što je znatno manje nego u slučajevima sporadičnog melanoma. Razlika je dijelom posljedica povećane stope p16   mutacija koja je udružena s ovim sindromom.

Nemelanocitni karcinomi kože

Osobe koje su imale bazaliom ili planocelularni karcinom kože imaju ne samo povećani rizik nastanka melanoma, nego i povećani mortalitet.

Imunosupresija

De novo melanom je češći u imunosuprimiranih bolesnika, posebice kod bolesnika s transplantiranim organom. U bolesnika s melanomom koji su liječeni prije transplantacije recidivi su česti i obično se jave unutar pet godina

Postupak s visokorizičnim pacijentima

Primarni cilj u postupku s pacijentom je prevencija i rano otkrivanje melanoma.

Prepoznavanje visokorizičnih pacijenata koji će biti podvrgnuti rutinskom screeningu je ključno.

Značajni čimbenici rizika uključuju: pozitivnu obiteljsku ili osobnu anamnezu melanoma, više od 10 atipičnih madeža, povećan broj normalnih madeža (više od 50), izgaranje na suncu (s opeklinama) u prva dva desetljeća života, starija životna dob (>40 g), muški spol i svijetla boja kose.

Zaštitna sredstva

UV-B zrake izazivaju opekline na koži i najveći dio akutnog DNA oštećenja.

UV-A zrake imaju manju energiju te prodiru dublje u dermis čime na svoj način sudjeluju u patogenezi nastanka melanoma.

Zaštitna sredstva se koriste primarno kao zaštita od UV-B zraka odnosno kao zaštita od crvenila ili od nastanka opeklina. Oni ne pružaju adekvatnu zaštitu protiv UV-A zraka. Od sastojaka zaštitnih sredstava, fizikalna zaštita titanium oxid i zink oxid blokira dio ultraljubičastog zračenja. Avobenzon apsorbira UV-A valne duljine, ali postoji mogućnost njegove razgradnje nakon izlaganja svjetlu.

Općenita preporuka je:

  • primjenjivati zaštitna sredstva na sve, suncu izložene dijelove tijela koristeći Sun Protection Factor (SPF) najmanje 15 koji osigurava širok spektar zaštite od oba ultraljubičasta zračenja (UVA i UVB). Ponavljati aplikaciju zaštitnog sredstva svaka dva sata, čak i za oblačnih dana, nakon plivanja ili znojenja.
  • oblačiti posebnu zaštitnu odjeću, dugih rukava i nogavica, nositi šešir velikog oboda i sunčane naočale kad je to moguće.
  • boraviti u hladu, ne zaboravljajući da su sunčane zrake najjače između 10 i 16 sati.
  • dodatno se štititi u blizini vode, na snijegu i pijesku zbog refleksije sunčevih zraka koji povećavaju mogućnost nastanka sunčeve opekline

Promjena u pigmentiranoj leziji

Subjektivna ili objektivna promjena u pigmentiranoj leziji značajno povećava vjerojatnost da se radi o melanomu.

Promjena može biti simptomatska (svrbež, krvarenje) ili uočljiva (promjena boje, veličine, oblika). Kako su benigne promjene uglavnom stabilne, svaka lezija u kojoj dolazi do promjena treba bi biti shvaćena ozbiljno. Isti stav vrijedi za pojavu bilo kakve pigmentirane promjene u dobi iznad 40 godina, kada pojava novih pigmentiranih promjena nije uobičajena.

FAMMM sindrom

Osobe s FAMMM sindromom zahtijevaju pažljiv monitoring i edukaciju. Preporučljivo je da obitelji s visoko-rizičnim članovima učine temeljit dermatološki pregled. Preporuča se svaku promjenu klinički suspektnu na melanom što prije odstraniti.

Djeca u takvim obiteljima prvi put bi se trebala pregledati u dobi od 10 godina, ili ranije ukoliko je klinički indicirano.

Ovi pacijenti se općenito prate u intervalima 3 do 6 mjeseci. Na kontrolnim pregledima posebnu pozornost treba posvetiti pregledu novih pigmentnih lezija ili promjeni u postojećim madežima.

Vrlo je važno učiniti temeljit pregled uključujući vlasište, prsa i genitalnu regiju. Preporuča se učiniti fotografije cijelog tijela.

Periodi ubrzane promjene postojećih i nastanak novih madeža se mogu javiti ponekad, posebice tijekom hormonalnih promjena kao što je pubertet ili trudnoća.

Pigmentne lezije koje su klinički ili dermatoskopski suspektne trebalo bi odmah odstraniti. “Shave” biopsija se treba izbjegavati kako bi se smanjio rizik nepotpunog odstranjenja lezije.

Važna nadopuna edukacije pacijenata s multiplim atipičnim madežima je upoznavanje s ABCDE pravilom: asimetrija, nepravilnosti rubova, pojava više boja u jednoj leziji, promjer veći od 6mm, povećanje lezije u promjeru; vertikalni rast madeža, i subjektivna senzacija u madežu (svrbež, bol).

Osobe s FAMMM ili DNS sindromom imaju povećanu incidenciju okularnog melanoma.

Pacijenti s većim brojem madeža

Pacijenti s multiplim atipičnim madežima i/ili multiplim običnim madežima bi trebali učiniti detaljan dermatološki pregled s fotografiranjem cijelog tijela ili regija.

Lezije visokog rizika bi se trebale pregledati dermatoskopom.

Dermatoskopija je neinvazivna dijagnostička tehnika koja koristi optičko povećanje za promatranje detalja koji nisu vidljivi golim okom, a koji su ključni u razlikovanju pigmentnih (melanocitnih i ne-melanocitnih) promjena kože. Koristi za praćenje atipičnih madeža i za rano otkrivanje melanoma.

Prednosti dermatoskopije nad klasičnim dermatološkim pregledom su:

  • u razlikovanju melanoma od ne-melanocitnih promjena
  • otkrivanju ranog melanoma (znatno ranije nego golim okom)
  • pregledu i praćenju atipičnih madeža
  • dokumentaciji kliničkog nalaza i dermatoskopskih slika